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        分消走泄法源流與證治
        點擊次數:1067次2021-5-12

        分消走泄法源流與證治

        時間:2021-03-22 來源:中國中醫藥報4版 作者:毛德西

          “分消走泄法”是溫病非常重要的治法之一。其內涵包含著兵法“避實就虛”之理!秾O子·虛實》云:“兵之形,避實而擊虛!倍渫庋觿t囊括了上、中、下三焦濕溫病的治法,即宣化法、運化法、滲利法。因此對“分消走泄法”的探討,就是對溫病尤其是濕病與濕溫病治法的探討。明確“分消走泄法”及其證治方藥,對于常見病及疑難雜病的治療非常有益。

        “分消走泄法”源流

          “分消走泄法”是溫病治療學上的一個分支,它的出現從文獻上可以追溯到中醫經典的源頭。從廣義上講,其源于《內經》,方出仲景,法于北齊,詳于清代,而明確提出者乃是清代著名溫病學家葉天士。

          《內經》之肇源

          《素問·至真要大論》篇云:“濕淫所勝,平以苦熱,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之!边@里主要說的是苦溫可以燥濕,如蒼術、白術、陳皮、半夏等;淡滲可以利濕,如茯苓、豬苓、車前、澤瀉等。而在《素問·陰陽應象大論》篇中則說:“味厚則泄,薄則通!边@里所說的“薄則通”,是指藥性輕薄,功效為流通氣血。

          仲景之方藥

          東漢張仲景在《傷寒雜病論》中雖然沒有明文提出“分消走泄法”,但在《金匱要略·痙濕暍病脈證》篇卻有類同于“分消走泄法”的方藥。如治療濕痹的麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、防己黃芪湯等。

          特別要提出的是苓桂術甘湯,這是經方中溫陽化濕的代表方藥。該方在經方中有著很重要的地位。據統計,在1萬余例應用《傷寒論》經方中,苓桂術甘湯使用率為1178例,居第四位(前三位分別是五苓散、桂枝湯、小柴胡湯)。葉天士在《臨證指南醫案》濕病篇中,幾次提及本方,如林案:“仲景法,以輕劑宣通其陽。苓桂術甘湯!庇秩绾福骸胺ㄒ赃\中陽為要。苓桂術甘湯加薏仁、生姜!比~氏將苓桂術甘湯列為“運中陽輕劑”,為后世醫家治療濕病提供了可資借鑒的案例。

          徐氏之治法

          迨至北齊,醫學家徐之才著有《藥對》一書,將藥物的功用分為“宣、通、補、泄、輕、重、滑、澀、燥、濕”十類,其中“輕可去實,麻黃、葛根之屬也”,即是“分消走泄法”的早期認識。

          這里的“輕”,包含兩種含義:一指質地輕揚、氣味輕薄的一類藥物,此類藥物多具升浮及透達的作用(如麻黃、桂枝、薄荷、荷葉等);二指藥物劑量輕,不可過煎和濃煎,與“小方”相似。李時珍稱輕劑作用為“宣揚其清而抑其濁,則痞自泰也!边@里用了《易經》中的兩個卦名來說明輕劑的作用。

          清代之發揚

          清代溫病大家葉天士在《溫熱論》中談到外邪傳至氣分時曰:“此則分消上下之勢,隨證變法,如近時杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄!弊源,從文獻學角度言,明文提出了“分消走泄法”。

          吳鞠通著《溫病條辨》,立三焦辨治法,提出“治上焦如羽,非輕不舉;治中焦如衡,非平不安;治下焦如權,非重不沉!边@里所說的“非輕不舉”“非平不安”,可視為“輕可去實”的衍生詞。輕者之代表方有銀翹散、桑菊飲;平者之代表方有藿香正氣散、三仁湯等。

          薛生白是繼葉天士后的溫病學家。他在《濕熱條辨》中指出,濕熱多由陽明、太陰兩經表里相傳。其中對三焦之濕熱證辨析最為貼切,如第9條云:“濕熱證,數日后脘中微悶,知饑不食,濕邪蒙擾三焦,宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、鮮稻葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味!边@是濕熱蒙蔽清陽,胃氣不舒,宜用清熱化濕輕揚之品,以宣通上焦陽氣。

          王孟英是晚清著名醫家,學驗俱豐,用藥輕靈,提出“人身氣貴流行,百病皆由愆滯!迸R證處方,善用輕靈之品,習用枇杷葉、杏仁、旋覆花、薤白、瓜蔞、厚樸等。后人稱他,裁方用藥,“無論用補用清(瀉),悉以運樞機,通經絡為妙用!边@里所說的“運樞機,通經絡”,就是“輕可去實”之法。

          另一位溫病學家雷豐在《時病論》中專列“芳香化濁法”,藥用藿香葉、佩蘭葉、廣陳皮、制半夏、大腹皮、厚樸、鮮荷葉,以治五月霉濕之氣。

          綜上所述,“輕可去實”之法被清代溫病學家發揮得淋漓盡致。在他們的醫案中,植物之葉(蘇葉、荷葉、桑葉)、花(金銀花、白扁豆花、代代花)、枝(桂枝、桑枝)、皮(冬瓜皮、茯苓皮、西瓜皮)、藤(絲瓜藤、絡石藤、海風藤)類藥物,比比皆是。這類藥物是對“輕可去實”法的應用與發揮。

        “分消走泄法”病證

          “分消走泄法”對應之病有明顯季節性,如暑溫、濕溫、濕病等;對應之證是濕熱證(包括濕證)。濕溫者,病名也;濕熱者,證名也。前者多于長夏,后者四季皆有。

          這里重點談一談濕熱之邪。濕熱之邪有顯著的外部因素與內部因素。外部因素即感受非時之氣,如霧露雨氣、潮濕地氣所導致的傷害,主要是呼吸道的感染、皮膚的浸淫。濕濁之邪由口鼻或皮膚而入,出現濕疹、皮膚瘙癢、鼻炎、鼻竇炎、咽炎、支氣管炎、肺炎等。內部因素以飲食因素為主,如嗜食甘肥油膩、生冷瓜果,主要傷及食道、胃、腸、肝、膽、膀胱等,出現痞滿、嘔吐、瀉痢,如食道炎、胃炎、腸炎、膽囊炎、肝炎,乃至膀胱炎、腎炎、盆腔炎等。

          濕乃重濁之邪,熱乃熏蒸之氣,一經感受,即如王孟英《回春錄·濕溫》所言:“漫無出路,充斥三焦,氣機為其阻塞而不流行!

          不管是外部因素或是內部因素,所導致的病機變化都與氣機運行有關,而人體氣機的運行則與肺、脾、腎三臟的氣化有著密切關聯。如《素問·經脈別論》篇所言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行,合于四時五藏陰陽,揆度以為常也!碑斎煌獠恳蛩囟嘤善っ,再入肌肉、筋骨,即由肺至脾,再至腎;而內部因素多由脾胃始,再及肺至腎。但不管外部因素或是內部因素,濕濁之邪所盤踞的地方均以脾胃為主,旁及于肝,上及于肺,下及于腎,即盤踞中焦,上蒙下注,涉及肺腎。

          濕熱充斥三焦形成的疾患,以肺、脾、腎三臟受病見證為多。

          上焦之氣,肺主之。濕熱上犯,肺失清肅,發為咳嗽、寒熱、痰飲、噎氣等;橫逆心包,發為神昏;上擾清陽,發眩暈、耳聾等。其病證集中在肺與心二經。

          中焦之氣,脾胃主之。濕熱困脾胃,出現不饑不食、痞滿、腫脹;熏蒸肝膽,發為黃疸、結石等。其病證集中在脾胃肝膽四經。

          下焦之氣,腎主之。濕熱下注,腎失氣化,則亂二便,出現淋證、癃閉、泄瀉、痢疾;氣機不利,大腸失于傳導,出現便秘等。其病證集中在腎及膀胱、大腸等三經。

          濕熱久羈,津液為之凝滯,會變為痰飲。由此派生出許多疑難怪病,如麻木、震顫、譫妄、癲癇、積聚等。濕生百病,痰生怪病,是臨床實踐得來的經驗。

          濕熱證之舌苔必膩,舌質淡紅,或略有暗紅。而其脈象,《濕熱條辨》云:“濕熱之證,脈無定體,或洪或緩,或伏或細,各隨證現,不拘一格,故難以一定之脈,拘定后人眼目也!比~天士則說:“脈來小弱而緩!笨傊,脈象滑而緩,或滑中帶弦,或沉細為常見。正如李時珍《瀕湖脈學》滑脈主病詩云:“滑脈為陽元氣衰,痰生百病食生災!

          “分消走泄法”到了溫病學家手里,擴大了應用范圍。凡暑溫、濕溫、濕病等有濕證可察者,均可選用之。正如徐靈胎所批云:“治濕不用燥熱之品,皆以芳香淡滲之藥,疎肺氣而和膀胱,此為良法!比A岫云則說:“若濕阻上焦者,用開肺氣、佐淡滲、通膀胱。是即啟上閘,開支河,導水勢下行之理也。若脾陽不運,濕滯中焦者,用術樸姜半之屬,以溫運之,以苓澤腹皮滑石等以滲泄之。亦猶低洼濕處,必得烈日囇之,或以剛燥之土培之,或開溝渠以泄之耳!

        “分消走泄法”析義

          前人認為“濕得熱而濕愈蒸,熱得濕而熱愈熾!,濕熱互結“如油入面,難以分解”,治療起來如“抽絲剝繭”,難以一蹴而就。凡帶有濕性的病邪都不宜解除,因其黏膩,不宜汗之、下之、潤之。這就是濕熱病的“三禁”,汗之則神昏,下之則洞泄,潤之則病深不解。唯有“分消走泄”之法可以解決。

          “分消走泄”四字,顯然是動詞!胺窒,葉天士在《臨證指南醫案》濕病篇中說:“此分字,明明謂分解之義”。消者,消失也,合義就是將其邪分解祛除!白咝埂痹凇杜R證指南醫案》濕病篇中有“濕走氣自和”“走濕清熱”“速走氣分”之語,“泄”字亦是動詞,“或開溝渠以泄之!焙涎灾,“走泄”就是使濕邪從氣分消散,濕去則熱孤?梢,對于濕熱之邪,分解濕邪是第一位的。

          “分消走泄法”,就是使濕熱之邪分解、外泄而消失。這里所說的外泄,與單純的發汗、利尿、通便之法不同,它是通過藥物的吸收來調節臟腑的“氣化”功能。只有充分發揮“氣化”功能,因勢利導,才能使濕熱之邪排出體外。這種“氣化”作用,既包括葉天士所說的“通陽不在溫,而在利小便”,也包括升清降濁法等。

          關于“分消走泄法”,溫病學家還有諸多論述可資佐證。如葉天士《臨證指南醫案·濕病篇》用“開上郁,佐中運,利腸間,亦是宣通三焦也”來闡明濕病的治法,用藥有生白術、薏苡仁、寒水石、桔梗、豬苓、澤瀉、廣皮白!伴_上郁”者用桔梗、廣皮白;“佐中運”用生白術、薏苡仁;“利腸間”用豬苓、澤瀉、寒水石。吳鞠通《溫病條辨·中焦濕溫》則說:“急開支河,俾濕去而利自止!奔遍_支河者,五苓散加寒水石,溫陽利水法也。王孟英《回春錄·濕溫篇》說得更明白:“蓋濕蒸為熱,灼液成痰,病非一朝一夕而成,治以上下分消為是,不比熱邪傳腑,可一瀉而愈也!蓖趺嫌⒃谧⑨尅稘駸釛l辨》蘇連飲時云:濕熱證,“唯劑以輕清,則正氣宣布,邪氣潛消而窒滯者自通!边@里用“潛”字,《說文解字》云“潛者,藏也!睕]入水中為潛,此處意為“悄悄地”。

          溫病學家認為,濕溫病與濕病并非一味地清熱利濕,還有另外一種治法,即輕可去實,其中包括分消走泄法。

        “分消走泄法”方藥

          據筆者對《臨證指南醫案》暑病篇與濕病篇進行統計,其暑病病案54例,共計用藥78種,其中前10味藥物依次為杏仁、滑石、淡竹葉、陳皮、通草、橘紅、連翹、知母、石膏、半夏;其次是薏苡仁、荷葉、金銀花、郁金、黃芩、白蔻仁等。濕病病案53例,用藥共計87種,其中前10味藥物依次為茯苓、厚樸、白術、陳皮、滑石、薏苡仁、杏仁、半夏、豬苓、澤瀉;其次為生姜、附子、通草、竹葉、連翹、藿香等。兩者重復用藥有四種,即陳皮、滑石、杏仁、半夏。這些藥物基本上具備分消走泄法功效。

          若從三焦分類,其大致規律如下。

          基本方藥

          上焦濕熱,重在開肺氣。常用輕清辛味之品,如杏仁、枇杷葉、瓜蔞皮、桔梗、桑葉、旋覆花、葦莖、紫菀、薄荷葉、蘇葉、竹葉等。方如杏蘇飲、桑杏湯、小陷胸湯、三仁湯等。這四首方劑除小陷胸湯為經方外,其他三方都出自《溫病條辨》。

          中焦濕熱,重在運脾氣。常用辛苦或芳香之品,如半夏、厚樸花、代代花、佛手(或花)、藿香、佩蘭、稻谷芽、砂仁、石菖蒲、大麥芽。方如藿樸夏苓湯、藿香正氣散、溫膽湯,或不換金正氣散等。這四首方劑雖然不是出于溫病四大家之手,但卻是治療溫病的常用方子。

          下焦濕熱,重在通利膀胱。常用淡滲通絡之品,如茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、瞿麥、晚蠶砂、白茅根、冬瓜皮、通草、萆薢等。方如五苓散、宣通導濁湯等。其中五苓散是最常用的經方。據統計,在1萬余首經方案例中,最常用經方依次為五苓散、桂枝湯、小柴胡湯、苓桂術甘湯、豬苓湯等,足見其在疏導下焦濕病中,占有突出地位。

          輔助方藥

          若濕熱阻遏膜原,寒熱如瘧,當和解膜原,選柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、六一散、蒼術、石菖蒲等;若濕熱初犯陽明肌肉,惡寒發熱,身重關節疼痛,宜宣陽明氣分,選滑石、豆卷、茯苓皮、蒼術皮、藿香、鮮荷葉、通草等;若濕熱侵入經絡隧中,病見口噤,四肢拘急,甚則角弓反張,此濕熱生風所致,宜用風藥宣通經絡,選鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜絡、海風藤、絡石藤等。

          濕熱久羈,三焦彌漫,還會出現許多難治病癥,這在吳氏的《溫病條辨》與薛氏《濕熱條辨》中均有專篇論述。

          以上所用藥物,如藿香、佩蘭、砂仁;旋覆花、代代花、厚樸花;瓜蔞皮、冬瓜皮、茯苓皮、蒼術皮;桑葉、蘇葉、荷葉、枇杷葉、薄荷葉;絲瓜絡、絡石藤、海風藤;大麥芽、谷芽、稻芽、大豆黃卷;還有通草、白茅根、佛手、桔梗、葦莖等,均為“分消走泄法”常用藥。

          “分消走泄法”的特點是“輕靈取勝”!拜p靈”不但指藥物氣味與質地,還指藥物劑量輕靈,更重要的是指藥物的效能可以“四兩撥千金”“以少勝多”,如同輕舟速行,靈活穩健。蒲輔周先生用藥“極輕”,常謂“治病猶輕舟蕩漿,著力不多,航運自速”;“輕靈而不失輕泛”。他解釋“輕靈”為“圓機活法,精簡扼要,看似平常,恰到好處”,力求“輕靈中求純正”。

          通過復習溫病學家對暑溫、濕溫病的證治規范,特別是他們的治法與用藥,可以得出幾點結論:其一,濕溫病與濕病的發生均以脾胃為中心,涉及肺與腎(膀胱),這種觀點在葉氏和吳氏著作中尤為突出;其二,濕溫病與濕病的證候以濕熱互結為主,蒙上流下;其三,濕溫病與濕病的治療用藥以輕清、宣透為多,葉天士稱為“分消走泄”法,其中不乏芳香與淡滲類方藥。(毛德西 河南省中醫院)

         。ㄗⅲ何闹兴d藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

         

         
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